Das Antiphospholipid-Syndrom (APS) ist eine Autoimmunerkrankung, die durch die Produktion von Autoantikörpern gekennzeichnet ist und mit venösen, arteriellen oder kleinen Gefäßthrombosen und Geburtskomplikationen assoziiert ist.Das Testen auf Antiphospholipid-Antikörper (Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin-Antikörper und Anti-β2-Glykoprotein-1-Antikörper) sollte bei Patienten mit ungeklärten, ungewöhnlichen oder wiederkehrenden thrombotischen Ereignissen in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten in jungen Jahren, mit einer zugrunde liegenden systemischen Autoimmunerkrankung oder mit 3 oder häufigere Fehlgeburten in der Frühschwangerschaft oder unerklärliche Fehlgeburten in der Spätphase.Viele Patienten mit APS haben eine zugrunde liegende systemische Autoimmunerkrankung, am häufigsten systemischer Lupus erythematodes.Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure und eine strenge Kontrolle modifizierbarer kardiovaskulärer Risikofaktoren und aller zugrunde liegenden entzündlichen Erkrankungen können das Risiko von thrombotischen Ereignissen bei Patienten verringern, die positiv auf Antiphospholipid-Antikörper sind.Randomisierte kontrollierte Studien haben gezeigt, dass Warfarin direkten oralen Antikoagulanzien bei Patienten mit APS und Thrombose überlegen ist.Ein 22-jähriger Mann stellte sich mit starken Schmerzen im rechten Fuß, dunkler Verfärbung und vermindertem Gefühl bei seinem Hausarzt vor.Er hatte eine Vorgeschichte von Migräne und 2 Jahren leichte intermittierende Wadenbeschwerden bei körperlicher Betätigung, für die er keinen Arzt aufgesucht hatte.Er hatte eine Familiengeschichte von vorzeitiger koronarer Herzkrankheit.Die Duplex-Ultraschalluntersuchung der peripheren Arterie zeigte einen verminderten Blutfluss in beiden Schienbeinarterien und eine tiefe Venenthrombose in seinem rechten Bein.Angesichts des abnormalen arteriellen Flusses wurde eine Computertomographie (CT)-Angiographie angeordnet, die einen chronischen Verschluss in der rechten oberflächlichen Femoralarterie des Patienten und eine verschlossene infrarenale Bauchaorta mit Kollateralisierung zeigte (Abbildung 1).Splenomegalie und axilläre Adenopathie wurden festgestellt.Er wurde mit Apixaban behandelt und an das Team für Gefäßchirurgie überwiesen.Coronales Computertomographie-Angiogramm, Maximalintensitätsprojektion, eines 22-jährigen Mannes mit systemischem Lupus erythematodes und sekundärem Antiphospholipid-Syndrom, der einen vollständigen Verschluss der infrarenalen Bauchaorta und der Arteria iliaca communis zeigt, mit Wiederherstellung der bilateralen femoralen arteriellen Perfusion über zahlreiche Kollateralen, einschließlich der Äste der unteren epigastrischen, interkostalen, oberen mesenterischen und unteren mesenterischen Arterie.Blaue Pfeile zeigen Kollateralen der unteren epigastrischen Arterie an, violette Pfeile zeigen Kollateralen der oberen Rektalarterie an, grüne Pfeile zeigen tiefe Zirkumflexarterien (mit Kollateralisierung über Interkostalarterien, nicht gezeigt) und weiße Pfeile zeigen rekonstituierten Fluss in den Femoralarterien über proximale Kollateralen an.Das Team der Gefäßchirurgie erwog die Durchführung eines aortobifemoralen Bypasses und überwies den Patienten zur präoperativen Abklärung an das internistische Team.Da der Patient keine eindeutigen provozierenden Faktoren für seine ungewöhnlichen arteriellen und venösen Thrombosen, wie z. β2-Glykoprotein-1-Antikörper (aβ2GP1).Er wurde an unsere Kliniken für Hämatologie und Rheumatologie überwiesen.Außer Apixaban nahm er keine anderen Medikamente ein.Der Patient erinnerte sich an 6 Monate schleichende wandernde Arthralgie, verlängerte Morgensteifigkeit und Symptome des Raynaud-Phänomens.Einige Jahre vor der Erstvorstellung hatte er pleuritische Brustbeschwerden entwickelt, die einer Costochondritis zugeschrieben wurden, aber die Schmerzen waren nie vollständig verschwunden.Als wir ihn untersuchten, betrug sein Body-Mass-Index 31, sein Blutdruck 140/85 mm Hg und er litt unter abhängigem Reiben und Haarausfall am rechten Bein.Mehrere Gelenke waren zart.Wir haben keine geschwollenen Gelenke, Adenopathien im Kopf oder Hals oder Hautausschläge beobachtet.Da die Symptome, Thrombosen und Laborergebnisse des Patienten auf einen systemischen Lupus erythematodes (SLE) hindeuteten, wurde eine Immunserologie angeordnet, die einen antinukleären Antikörpertiter von mehr als 1:640 zeigte;Antichromatin-, Anti-Smith- und Antiribonucleoprotein-Antikörper;erhöhte anti-doppelsträngige DNA;Hypokomplementämie;und ein positiver direkter Antiglobulintest ohne Anzeichen einer Hämolyse (Tabelle 1).Laboruntersuchungen eines 22-jährigen Mannes mit schwerer aortoiliakaler VerschlusskrankheitWir diagnostizierten SLE mit sekundärem Antiphospholipid-Syndrom (APS) und begannen mit Hydroxychloroquin (400 mg/d).Wir setzten Apixaban ab und begannen mit der Langzeittherapie mit Warfarin (Ziel international normalisiertes Verhältnis [INR] 2–3).Die Claudicatio im Bein und die Hypästhesie des Patienten verbesserten sich ohne operativen Eingriff.Wegen seiner chronischen pleuritischen Brustbeschwerden ordneten wir eine CT-Lungenangiographie an, um nach einer Lungenembolie zu suchen.Wir fanden keine Emboli, aber einen großen Perikarderguss, von dem wir annahmen, dass er wahrscheinlich von seinem Lupus verursacht wurde.Wir behandelten ihn mit intravenösen Steroiden, gefolgt von einer ausschleichenden Behandlung mit Prednison.Wir fügten Mycophenolatmofetil (1 g, zweimal täglich) als steroidsparendes Mittel hinzu, und seine Brustschmerzen und Arthralgie verschwanden schnell.Trotz Immunsuppression entwickelte der Patient anschließend fortschreitende Brust- und Nackenbeschwerden, die sich von seinen früheren Brustbeschwerden unterschieden, was auf eine nicht entzündliche Ursache hindeutet.Angesichts seines zugrunde liegenden APS und einer bekannten arteriellen Erkrankung waren wir besorgt über eine koronare Herzkrankheit und überwiesen ihn an einen Kardiologen.Ein myokardialer Perfusionsscan zeigte eine schwere Ischämie im Bereich der linken vorderen absteigenden Arterie.Der Kardiologe verschrieb Clopidogrel (75 mg/d), Bisoprolol (2,5 mg/d) und Atorvastatin (20 mg/d).Anschließend hatte er eine Koronarangiographie, die eine schwere Triple-Vessel-Krankheit zeigte (Abbildung 2).Präoperative Angiogramme der linken und rechten Koronararterie eines 22-jährigen Mannes mit systemischem Lupus erythematodes und sekundärem Antiphospholipid-Syndrom, das eine diffuse Erkrankung in den gesamten Koronararterien zeigt.Die Pfeile zeigen eine 50 %ige Stenose der linken Hauptarterie (LM), eine 100 %ige Okklusion der proximalen linken vorderen absteigenden (pLAD) Arterie, eine 90 %ige Stenose der Läsion der proximalen linken Zirkumflexarterie (pLCx), eine 40 %–50 %ige Stenose von der proximalen und mittleren rechten Koronararterie (pRCA bzw. mRCA) und Stenose im großen dualen Ast (RI) (60 % im weiter anterioren Ast und 80 % im posterioren Ast).Die Bereiche der Stenose wurden in der multiplanaren Bildgebung bestätigt.Der Patient unterzog sich im Alter von 24 Jahren einer Koronararterien-Bypass-Transplantation mit drei Gefäßen. Während der Operation wurde festgestellt, dass sein Perikard an das Herz gebunden war, wahrscheinlich aufgrund früherer Episoden von Lupus-induzierter Perikarditis.Das Antiphospholipid-Syndrom ist gekennzeichnet durch das Vorhandensein von Autoantikörpern, die Zellmembran-Phospholipide oder Phospholipid-bindende Proteine ​​binden, und durch Anzeichen einer arteriellen, venösen oder kleinen Gefäßthrombose oder geburtshilflicher Komplikationen.1 Thrombotische Komplikationen sind vielfältig und können Schlaganfall, Myokardinfarkt, periphere Thromboembolie oder ungewöhnliche Thromboseherde wie Splanchnikus- oder Hirnvenenthrombose umfassen Plazentainsuffizienz.Katastrophales APS ist eine seltene und lebensbedrohliche Form von APS, die fast gleichzeitig als mehrere thrombotische Komplikationen auftritt.1Die Inzidenz von APS wird auf 1–2 pro 100.000 und die Prävalenz auf etwa 40–50 Fälle pro 100.000 geschätzt.2 Das Antiphospholipid-Syndrom verursacht mehr als 20 % der Schlaganfälle bei jungen Patienten.2 Zu den diagnostischen Kriterien für APS gehört das anhaltende Vorhandensein von Antiphospholipid Antikörper (Lupus-Antikoagulans, Anticardiolipin oder aβ2GP1-Antikörper) in Verbindung mit thrombotischen oder geburtshilflichen Komplikationen (siehe überarbeitete Sapporo-Kriterien, Kasten 1).3 Antikörper können vorübergehend aus vielen Faktoren entstehen, einschließlich einer Begleiterkrankung, und müssen daher mindestens zweimal getestet werden 12 Wochen auseinander.Bei Patienten können andere Anomalien wie Thrombozytopenie, diffuse alveoläre Blutungen oder Nephropathie auftreten, die nicht Teil der überarbeiteten Sapporo-Kriterien sind.1Ein Antiphospholipid-Syndrom liegt vor, wenn mindestens 1 der folgenden klinischen Kriterien und mindestens 1 der folgenden Laborkriterien erfüllt sind:Eine oder mehrere klinische Episoden einer arteriellen, venösen oder kleinen Gefäßthrombose in einem beliebigen Gewebe oder Organ.Eine Thrombose muss durch objektiv validierte Kriterien bestätigt werden.Ein oder mehrere ungeklärte Todesfälle eines morphologisch normalen Fötus in oder nach der 10. Schwangerschaftswoche.Eine oder mehrere Frühgeburten eines morphologisch normalen Neugeborenen vor der 34. Schwangerschaftswoche aufgrund einer Eklampsie oder einer schweren Präeklampsie oder aufgrund erkannter Merkmale einer Plazentainsuffizienz.Drei oder mehr ungeklärte, aufeinanderfolgende spontane Aborte vor der 10. Schwangerschaftswoche, ausgenommen mütterliche anatomische oder hormonelle Anomalien und väterliche und mütterliche chromosomale Ursachen.Lupus-Antikoagulans bei 2 oder mehr Gelegenheiten im Abstand von mindestens 12 Wochen.Anticardiolipin-Antikörper vom Isotyp Immunglobulin (Ig) G oder IgM, vorhanden in mittlerem oder hohem Titer bei 2 oder mehr Gelegenheiten im Abstand von mindestens 12 Wochen.Anti-β2-Glykoprotein-1-Antikörper vom IgG- oder IgM-Isotyp, vorhanden in mittlerem oder hohem Titer bei 2 oder mehr Gelegenheiten im Abstand von mindestens 12 Wochen.Angepasst von Miyakis und Kollegen3 mit Genehmigung von John Wiley and Sons.Das Antiphospholipid-Syndrom kann primär sein, aber mehr als ein Drittel der Fälle sind mit einer systemischen Autoimmunerkrankung verbunden, meistens SLE.4 Etwa 40 % der Patienten mit SLE tragen diese Antikörper und etwa 20 %–50 % der Patienten mit Antikörpern schließlich das Syndrom entwickeln.1,4Antiphospholipid-Antikörper sollten bei Patienten mit rezidivierenden oder ungewöhnlichen venösen oder arteriellen Thrombosen getestet werden, insbesondere wenn der Patient jung ist oder eine bekannte oder vermutete systemische Autoimmunerkrankung hat.Frauen sollten auf Antiphospholipid-Antikörper getestet werden, wenn sie einen ungeklärten, wiederholten frühen Schwangerschaftsverlust oder fetalen Tod haben (Kasten 1).Anticardiolipin- und aβ2GP1-Antikörper können getestet werden, während ein Patient Antikoagulanzien einnimmt.Lupus-Antikoagulans wird über Phospholipid-abhängige Gerinnungsassays getestet, die von Labor zu Labor unterschiedlich sind.Die Ergebnisse können nicht interpretiert werden, wenn der Patient ein direktes orales Antikoagulans (DOAC) oder Heparin einnimmt, und sind bei Patienten, die Warfarin einnehmen, schwer zu interpretieren, insbesondere wenn der INR erhöht ist.Internationale Leitlinien für das Testen und die Interpretation von Lupus-Antikoagulanzien sind verfügbar.5Wir schlagen vor, dass alle Patienten mit APS auf Symptome und Anzeichen einer zugrunde liegenden systemischen Autoimmunerkrankung wie Alopezie, Lichtempfindlichkeit, vernarbender Hautausschlag, entzündlicher Arthritis, ungeklärter Hämaturie oder Proteinurie und Zytopenien untersucht werden.Wenn Patienten mit APS Merkmale aufweisen, die auf eine systemische Autoimmunerkrankung hindeuten, wird die Überweisung an einen Rheumatologen empfohlen.Patienten mit SLE und anderen Bindegewebserkrankungen sollten insbesondere vor einer Schwangerschaft auf Antiphospholipid-Antikörper getestet werden.Eine Primärprophylaxe mit niedrig dosierter Acetylsalicylsäure kann bei Patienten mit Hochrisiko-Antikörperprofilen in Betracht gezogen werden, wie z. B. Patienten mit dreifach positiven Antiphospholipid-Antikörpern (dh positive Lupus-Antikoagulans-, Anticardiolipin- und Anti-β2-Glykoprotein-1-Antikörper).Bei Patienten mit APS und thrombotischen Komplikationen unterstützen randomisierte kontrollierte Studien die Antikoagulation mit Vitamin-K-Antagonisten (z. B. Warfarin) anstelle von direkten oralen Antikoagulanzien.Bei Patienten mit APS ist eine strenge Kontrolle modifizierbarer kardiovaskulärer Risikofaktoren (z. B. Bluthochdruck, Blutzucker, Dyslipidämie, zugrunde liegende entzündliche Erkrankung) erforderlich, um das Risiko thrombotischer Ereignisse weiter zu reduzieren.Immunsuppression wird zur Behandlung von Patienten mit einer entzündlichen Grunderkrankung, katastrophalem APS und einigen mikrovaskulären und nicht-thrombotischen Manifestationen von Antiphospholipid-Antikörpern (wie diffuse alveoläre Blutung, Nephropathie oder Zytopenie) angewendet.Das perioperative Management erfordert die Einbeziehung von Experten, um Thrombose- und Blutungsrisiken auszugleichen, und eine genaue Überwachung von unfraktioniertem Heparin bei Patienten mit einer verlängerten partiellen Thromboplastin-Ausgangszeit aufgrund des Vorhandenseins eines Lupus-Antikoagulans.Niedrig dosierte Acetylsalicylsäure (ASS) kann zur Primärprävention von Thrombosen in Betracht gezogen werden, insbesondere bei Patienten mit Autoimmunerkrankungen, Antiphospholipid-Antikörperprofilen mit hohem Risiko (z. B. solche mit dreifach positiven Antiphospholipid-Antikörpern [z und aβ2GP1-Antikörper]) oder andere kardiovaskuläre Risikofaktoren.6 Die Belege für die Verwendung von ASS in anderen Fällen sind umstritten, beispielsweise bei gesunden Personen ohne Autoimmunerkrankung.Patienten mit Thrombose werden in der Regel auf unbestimmte Zeit mit einem Vitamin-K-Antagonisten wie Warfarin behandelt.6,7 Direkte orale Antikoagulanzien werden nicht empfohlen, da randomisierte kontrollierte Studien eine erhöhte Rate an thrombotischen Ereignissen (insbesondere arteriell) bei mit DOAK behandelten Patienten gezeigt haben verglichen mit Warfarin;8,9 die offensichtliche Überlegenheit von Warfarin gegenüber DOACs ist nicht gut verstanden.Bei Patienten mit Verdacht auf APS (z. B. Patienten mit 1 positiven Ergebnis für Antiphospholipid-Antikörper, das nicht wiederholt wurde) ist es vernünftig, dass Ärzte Warfarin verschreiben oder sich an einen Thrombose-Experten wenden.Die Kontrolle modifizierbarer kardiovaskulärer Risikofaktoren (z. B. Bluthochdruck, Blutzucker, Dyslipidämie, zugrunde liegende entzündliche Erkrankung) für Patienten mit oder ohne vorherige Thrombose kann das Risiko thrombotischer Ereignisse weiter verringern.Wir empfehlen eine niedrige Schwelle für die Untersuchung auf neue venöse oder arterielle thrombotische Komplikationen bei Patienten mit APS, die suggestive Symptome aufweisen.Mögliche Behandlungen für Patienten mit wiederkehrenden Ereignissen unter Warfarin umfassen die Erhöhung des INR-Zielwerts, die Zugabe eines Thrombozytenaggregationshemmers oder die Umstellung auf niedermolekulares Heparin.Einige Medikamente können zur antithrombotischen Therapie bei Patienten hinzugefügt werden, die auf die übliche Antikoagulation nicht ansprechen, einschließlich Statine oder Hydroxychloroquin (auch wenn der Patient keinen SLE hat), aber die Evidenz für diese Wirkstoffe ist begrenzt und weitere Forschung ist erforderlich.10 Immunsuppressive Medikamente können dies tun bei Patienten mit anderen APS-Manifestationen wie Nephropathie, Zytopenie oder diffuser alveolärer Blutung zur Antikoagulation hinzugefügt werden.10 Patienten mit katastrophalem APS sollten mit Heparin, Plasmapherese oder intravenösen Immunglobulinen, Kortikosteroiden und möglicherweise Rituximab (einem Anti-CD20-Biologikum) behandelt werden. oder Eculizumab (ein Biologikum, das den Komplementweg hemmt).10Exogene Hormone zur Empfängnisverhütung oder Hormonersatztherapie sollten Patienten mit Antiphospholipid-Antikörpern oder APS im Allgemeinen nicht verschrieben werden, da sie prothrombotisch sind.Ausnahmen sind reine Progesteronintrauterinpessaren und orale Kontrazeptiva nur mit Progesteron, die das Thromboserisiko nicht erhöhen.Die Behandlung von Patienten mit thrombotischem APS erfordert eine multidisziplinäre Zusammenarbeit, insbesondere während der Schwangerschaft und während perioperativer Phasen, wenn es wichtig ist, Thrombose- und Blutungsrisiken abzuwägen.Da ein positives Lupus-Antikoagulans häufig die partielle Thromboplastinzeit (PTT) zu Studienbeginn fälschlicherweise erhöhen kann, muss die unfraktionierte Heparin-Antikoagulation möglicherweise mit anderen Tests gemessen werden, z. B. mit Anti-Xa-Spiegeln oder einem Phospholipid-unempfindlichen PTT-Assay.Sowohl APS als auch SLE können heimtückisch auftreten.Verzögerungen bei der Diagnose und Behandlung können zu irreversiblen Organschäden führen.Ärzte sollten einen hohen Verdacht auf APS haben, insbesondere bei jungen Patientinnen mit nicht provozierten oder ungewöhnlichen Thrombosen oder ungeklärten wiederholten frühen oder späten Schwangerschaftsverlusten.Das Antiphospholipid-Syndrom kann die erste Präsentation einer zugrunde liegenden systemischen Autoimmunerkrankung, häufig SLE, sein.Die Behandlung erfordert eine multidisziplinäre Betreuung in Bezug auf Antikoagulation, Modifikation kardiovaskulärer Risikofaktoren und Identifizierung und Behandlung einer zugrunde liegenden entzündlichen Erkrankung.Der Abschnitt Fälle präsentiert kurze Fallberichte, die klare, praktische Lehren vermitteln.Bevorzugt werden häufige Präsentationen wichtiger seltener Erkrankungen und wichtige ungewöhnliche Präsentationen gemeinsamer Probleme.Die Artikel beginnen mit einer Falldarstellung (maximal 500 Wörter), gefolgt von einer Diskussion der zugrunde liegenden Erkrankung (maximal 1000 Wörter).Visuelle Elemente (z. B. Tabellen zur Differenzialdiagnose, klinischen Merkmalen oder diagnostischen Vorgehensweisen) sind erwünscht.Die Zustimmung der Patienten zur Veröffentlichung ihrer Geschichte ist eine Notwendigkeit.Siehe Informationen für Autoren unter www.cmaj.ca.Die Autoren würdigen dankbar die talentierten Beiträge des multidisziplinären Teams, das an diesem Fall beteiligt war, darunter die Chirurgen des Patienten, Ärzte für perioperative Innere Medizin, Intensivärzte, Kardiologen, Anästhesisten, Hausärzte und verwandte Gesundheitspersonal.Sie danken Dr. Elizabeth Chan für die Unterstützung bei der Interpretation des Herzangiogramms, Dr. Teresa Kieser für die hilfreiche Diskussion und Dr. Mathew Li für die Unterstützung bei der Interpretation des Computertomographie-Angiogramms und der Bildakquisition.Konkurrierende Interessen: Megan Barber ist Mitforscherin der Antiphospholipid Syndrome Alliance for Clinical Trials and InternatiOnal Networking (APS-ACTION) und hat Moderatorenhonorare von GSK sowie Beiratshonorare von Janssen, Sanofi-Genzyme, AstraZeneca und Abbvie erhalten.Ann Clarke ist Mitglied von APS-ACTION und meldet Honorare von AstraZeneca, Bristol Myers Squibb und GSK sowie Forschungsgelder von GSK.Leslie Skeith ist Mitglied von APS-ACTION und des Canadian Venous Thromboembolism Research Network (CanVECTOR) und berichtet über Honorare von Leo Pharma und Sanofi.Andere konkurrierende Interessen wurden nicht erklärt.Dieser Artikel wurde von Experten begutachtet.Die Autoren haben die Einwilligung der Patienten eingeholt.Mitwirkende: Alle Autoren haben an der Konzeption und Gestaltung der Arbeit mitgewirkt.Megan Barber hat das Manuskript entworfen.Alle Autoren haben es hinsichtlich wichtiger intellektueller Inhalte kritisch überarbeitet, die endgültige Zustimmung zur zu veröffentlichenden Version gegeben und sich bereit erklärt, für alle Aspekte der Arbeit verantwortlich zu sein.Dies ist ein Open-Access-Artikel, der gemäß den Bedingungen der Creative Commons Attribution (CC BY-NC-ND 4.0)-Lizenz verbreitet wird, die die Nutzung, Verbreitung und Vervielfältigung in jedem Medium erlaubt, vorausgesetzt, dass die Originalveröffentlichung ordnungsgemäß zitiert wird ist nichtkommerziell (dh für Forschungs- oder Bildungszwecke) und es werden keine Änderungen oder Anpassungen vorgenommen.Siehe: https://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/Vielen Dank für Ihr Interesse, CMAJ bekannt zu machen.HINWEIS: Wir fragen Ihre E-Mail-Adresse nur ab, damit die Person, der Sie die Seite empfehlen, weiß, dass Sie sie sehen wollten und dass es sich nicht um Junk-Mail handelt.Wir erfassen keine E-Mail-Adresse.Copyright 2022, CMA Impact Inc. oder seine Lizenzgeber.Alle Rechte vorbehalten.ISSN 1488-2329 (d) 0820-3946 (p)Alle redaktionellen Inhalte in CMAJ geben die Meinung der Autoren und nicht unbedingt die der Canadian Medical Association oder ihrer Tochtergesellschaften wieder.Um diese Ressourcen in einem zugänglichen Format zu erhalten, kontaktieren Sie uns bitte unter CMAJ Group, 500-1410 Blair Towers Place, Ottawa ON, K1J 9B9;S.: 1-888-855-2555;e: cmajgroup@cmaj.ca