Der Nüchternblutzucker lässt einen Typ-2-Dia­betes vermuten, doch Alter und Gewicht des Patienten passen nicht ins Bild. Die fehlende Ketonurie spricht eher gegen eine Typ-1-Erkrankung. Bei solch unklaren Fällen braucht es weitere Untersuchungen, um zwischen den beiden Typen zu differenzieren.

Selbst wenn nur zwei – statt wie in der bekannten Fernsehshow drei – Optionen infrage kommen, muss die Diabetesdiagnose korrekt ausfallen. Weist ein Patient die charakteristischen Zeichen eines Typ-2-Diabetes auf und liegen die Blutzuckerwerte zweimal über 200 mg/dl, ist die Zuordnung auch ohne weitere Labordiagnostik klar. Kopfzerbrechen bereiten v.a. zwei Gruppen:

In diesen Fällen sollte man prüfen, ob der Betroffene nicht doch unter einem frühen Typ 1 mit atypischer Präsentation oder einem latenten Autoimmundiabetes des Erwachsenenalters (LADA) leidet.

Allein auf das Alter ist bei der Differenzierung jedenfalls kein Verlass, schreiben die Diabetologin Dr. Alexandra­ Butler­ von der University of Qatar und Professor Dr. David­ Misselbrook­, Allgemeinmediziner an der Medical University of Bahrain. In 40 % der Fälle manifestiert sich ein Typ-1-Diabetes erst jenseits des 30. Lebensjahres. Auch eine Ketonurie muss nicht unbedingt vorhanden sein und der BMI liegt schon mal über 25 kg/m2. Aufs Glatteis führen kann selbst der HbA1c, denn die Hypoglykämie entwickelt sich mitunter so rasch, dass sie mit dem Langzeitwert nicht erfasst wird.

Patienten mit LADA produzieren zwar Diabetes-typische Antikörper. Sie benötigen aber zumindest in den ersten sechs Monaten nach der Diagnosestellung noch kein Insulin. Zwischen 4 % und 14 % der frisch erkannten Typ-2-Diabetiker haben in Wirklichkeit einen LADA, unter den über 40-Jährigen ist sogar etwa jeder Vierte betroffen. Wie ein Typ-2-Diabetes auch, beginnt der LADA meist subklinisch, nur selten akut. Allerdings muss man jederzeit mit dem Übergang in einen Typ 1 rechnen. Lässt sich nur ein Autoantikörper nachweisen, geschieht dies in 20 % der Fälle – gegenüber 80 % mit vier Autoantikörpern.

Für die Praxis raten die Autoren, bei unter 40-jährigen Patienten mit Verdacht auf einen Diabetes vom Typ 2, die zudem einen BMI ≤ 25 kg/m2 aufweisen, eine Auto­immunität auszuschließen. Gemessen werden sollten die Antikörpertiter gegen Glutamatdecarboxylase (anti-GAD), Inselzellen (ICA) und Insulin (IAA). Anti-GAD-Antikörper haben die höchste Sensitivität für den Nachweis eines erst im Erwachsenenalter auftretenden Typ 1. In Kombina­tion mit der passenden Klinik sichern Autoantikörper gegen Betazellen oder Insulin die Diagnose­.

Mit einer Kontrolle des C-Peptids lässt sich die noch erhaltene körpereigene Insulinsekretion erfassen. Sehr niedrige Werte sprechen für einen Typ-1-Diabetes, allerdings ist das C-Peptid bei etwa 30 % der Betroffenen noch nachweisbar. Die Kontrolle der Autoantikörper und/oder des C-Peptids wird auch für Patienten mit mutmaßlichem Typ-1-Diabetes, aber atypischer Präsentation (BMI > 25 kg/m2 bzw. Alter über 50 Jahre) empfohlen.

Die Labordiagnostik setzt allerdings voraus, dass der Patient stabil ist und keine relevanten Akutbeschwerden aufweist. Sie darf den Beginn einer dringend benötigten Insulintherapie nicht verzögern. Bei symptomatischen Patienten mit Ketonkörpern in Urin oder Blut empfehlen die Autoren die Überweisung zu einem Spezialisten.

Quelle: Butler AE, Misselbrook D. BMJ 2020; 370: m2998; DOI: 10.1136/bmj.m2998

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